DEHB mi, Borderline mı? Benzer Belirtilerin Altındaki Farklı Mekanizmayı Nasıl Ayırt Ederiz?

DEHB ile borderline kişilik örüntüsü zaman zaman aynı davranışlarla karşımıza çıkabilir: dürtüsellik, öfke patlamaları, sabırsızlık, unutkanlık, ilişkilerde ani yakınlaşma ve uzaklaşmalar, para harcama, bir işe başlayıp sürdürememe…
Bu nedenle yalnızca belirti listesine bakarak ayrım yapmak kolay değildir.
Tanısal ayrım, davranışın kendisinden çok davranışın zamanlamasına, bağlamına, sürekliliğine ve altında yatan işleve bakılarak yapılır.
Başka bir ifadeyle:
Aynı davranışın neden ortaya çıktığını anlamaya çalışırız.
1.⁠ ⁠İlk soru: Bu örüntü ne zamandan beri var?
DEHB nörogelişimsel bir bozukluktur. Belirtilerin bir bölümünün çocukluk dönemine kadar uzanması beklenir. Çocuklukta unutkanlık, dalgınlık, eşyaları kaybetme, ödevleri tamamlayamama, zaman yönetiminde güçlük, sırasını bekleyememe, dürtüsel davranma veya sürekli uyarılma ihtiyacı gibi belirtiler görülebilir.
Borderline kişilik örüntüsünde ise özellikle ergenlik ve genç yetişkinlik döneminden itibaren belirginleşen; ilişkiler, benlik algısı, terk edilme duyarlılığı ve duygusal düzenleme etrafında örgütlenen bir örüntü söz konusu olabilir.
Bu yüzden önemli bir soru şudur:
“Bu kişi çocukluğundan beri böyle miydi, yoksa belirginleşmesi özellikle ilişkisel ve duygusal yaşamıyla mı bağlantılı?”
Tek başına bu soru tanı koydurmaz; ancak değerlendirmede önemli bir başlangıç noktasıdır.
2.⁠ ⁠İkinci soru: Belirti her yerde mi, yoksa ilişkisel bağlamda mı ortaya çıkıyor?
DEHB belirtileri genellikle yalnızca romantik ilişkilerde ortaya çıkmaz.
İş yaşamında, eğitimde, ev düzeninde, günlük sorumluluklarda, zaman yönetiminde ve farklı sosyal ortamlarda kendini gösterebilir.
Örneğin kişi:
“Çocukluğumdan beri sürekli geç kalırım.”
“Randevuları unuturum.”
“Eşyalarımı kaybederim.”
“Bir işi sonuna kadar sürdürmekte zorlanırım.”
diyorsa, bu örüntünün ilişkiden bağımsız bir zemini olabilir.
Borderline örüntüde ise belirtilerin önemli bir bölümü kişilerarası ilişkiler tarafından belirgin biçimde tetiklenebilir.
Mesajın geç gelmesi, karşı tarafın mesafeli davranması, eleştirilmek, reddedilmek, terk edilme ihtimali veya ilişkinin güvenliğinin tehdit edildiği algısı yoğun duygusal tepkileri başlatabilir.
Burada soru şudur:
“Duygusal fırtınayı başlatan şey ne?”
3.⁠ ⁠Dürtüselliğin kendisinden çok, dürtüselliğin işlevine bakılır
İki kişide de ani alışveriş, hızlı karar verme veya düşünmeden konuşma görülebilir.
Ama dürtüsel davranışın arkasındaki mekanizma farklı olabilir.
DEHB’de dürtüsellik daha çok inhibisyon güçlüğü, ödül arayışı, düşük gecikme toleransı ve yürütücü işlev sorunlarıyla ilişkili olabilir.
Borderline örüntüde dürtüsel davranış bazen yoğun duygudan kurtulma, boşluğu azaltma, terk edilme korkusunu düzenleme veya dayanılmaz bir iç gerilimi düşürme işlevi görebilir.
Bu nedenle:
“Ne yaptı?” kadar “Bunu yapmadan hemen önce ne hissediyordu?”
sorusu önemlidir.
4.⁠ ⁠Öfkeye özellikle yakından bakılır
DEHB’de öfke hızlı yükselebilir. Kişi dürtüsünü frenlemekte zorlanabilir ve olay geçtikten sonra verdiği tepkinin aşırı olduğunu fark edebilir.
Borderline örüntüde öfkenin altında sıklıkla yoğun incinme, reddedilme, terk edilme veya değersizleştirilme deneyimi bulunabilir.
Örneğin:
“Bana cevap vermedi, çok sinirlendim.”
cümlesinin devamını sormak gerekir.
“Cevap vermemesi sana ne hissettirdi?”
Eğer cevap:
“Beni önemsemiyor.”
“Benden vazgeçti.”
“Kesin başka birini tercih ediyor.”
“Beni bırakacak.”
gibi ilişkisel anlamlara gidiyorsa, burada yalnızca öfkeyi değil, öfkenin altındaki terkedilme ve bağlanma sistemini de değerlendirmek gerekir.
5.⁠ ⁠İlişkilerdeki değişkenliğin niteliğine bakılır
“Birine çok ilgi gösterip sonra uzaklaşmak” her iki durumda da görülebilir.
Fakat borderline örüntüde özellikle yakın ilişkilerde kişinin karşısındaki kişiyi değerlendirmesinde ve kendisini ilişkinin içinde algılayışında belirgin dalgalanmalar olabilir.
Bir dönem:
“O benim için mükemmel.”
Sonra:
“Bana bunu nasıl yapabilir? Aslında hiç güvenilir biri değil.”
gibi keskin değişimler ortaya çıkabilir.
Burada mesele yalnızca ilgisinin azalması değildir.
İlişkinin anlamı değişmiştir.
DEHB’de ise ilişkinin başlangıcındaki yenilik ve yoğun uyarılmanın azalmasıyla dikkatin başka alanlara kayması veya iletişim sürekliliğinin bozulması söz konusu olabilir.
Bu iki durum dışarıdan benzer görünse de psikolojik olarak aynı değildir.
6.⁠ ⁠“Ben kimim?” sorusu çok değerlidir
Borderline değerlendirmesinde önemli alanlardan biri benlik algısındaki istikrarsızlıktır.
Kişi yalnızca “ne yapmak istediğini” değil, zaman zaman:
“Ben aslında nasıl biriyim?”
“Ne istiyorum?”
“Hayatımda ne yapmalıyım?”
“Bu ilişki içinde ben kimim?”
gibi sorularda da belirgin dalgalanmalar yaşayabilir.

DEHB’de kişi yaşamını organize etmekte ciddi zorlanabilir; ancak bu durum tek başına kimlik ve benlik algısının belirgin biçimde değiştiği anlamına gelmez.
Bu nedenle:
Yürütücü işlev sorunu ile kimlik sürekliliği sorununu birbirinden ayırmak gerekir.
7.⁠ ⁠Sakinleştikten sonra geriye ne kaldığına bakılır
Bu, klinik görüşmede çok kıymetli bir ayrım noktasıdır.
Kişi yoğun bir tepki verdikten sonra sakinleştiğinde:
“Şimdi geriye ne kaldı?”
diye sorulabilir.
Pişmanlık mı?
Utanç mı?
Boşluk mu?
Terk edilmişlik hissi mi?
Kendine öfke mi?
Yoksa:
“Yine düşünmeden yaptım.”
gibi bir farkındalık mı?
Elbette bunların hiçbiri tek başına tanı koydurmaz.
Ancak duygunun seyri ve davranışın ardından ortaya çıkan iç yaşantı, mekanizmayı anlamaya yardımcı olur.
8.⁠ ⁠En önemli ayrımlardan biri: “İstiyorum ama yapamıyorum” ile “Ne istediğimi bilmiyorum” arasındaki fark
Bu elbette mutlak bir kural değildir; ancak klinik olarak düşünmeyi kolaylaştıran bir ayrımdır.
DEHB’li kişi sıklıkla:
“Ne yapmam gerektiğini biliyorum. Hatta yapmak istiyorum. Ama başlayamıyorum, sürdüremiyorum, organize olamıyorum.”
diyebilir.
Borderline örüntüde ise kişi bazı dönemlerde:
“Ne istediğimi bilmiyorum.”
“Bir an onu istiyorum, sonra ondan nefret ediyorum.”
“Ben kim olduğumu bile bilmiyorum.”
“İlişkinin içinde kendimi kaybediyorum.”
gibi daha çok benlik ve ilişki eksenli bir belirsizlik yaşayabilir.
Fakat klinisyen burada da tek bir cümleye dayanmaz; bütün örüntüyü değerlendirir.
9.⁠ ⁠Bir de çok önemli bir ihtimal var: İkisi birlikte olabilir
En sık yapılan hatalardan biri DEHB ile borderline örüntüyü birbirinin alternatifi gibi düşünmektir.

Oysa bir kişi hem DEHB hem borderline kişilik bozukluğu özellikleri taşıyabilir.

Bu durumda dürtüsellik, dikkat sorunları ve yürütücü işlev güçlüklerinin üzerine; terk edilme duyarlılığı, ilişkisel dalgalanmalar, kimlik sorunları ve yoğun duygusal tepkiler eklenebilir.
Dolayısıyla amaç:
“Hangisi?”
sorusuna mümkün olduğunca hızlı cevap vermek değil;
“Hangi belirtiler hangi mekanizmadan kaynaklanıyor?”
sorusunu yanıtlamaktır.
Sonuç: Belirti listesi değil, klinik formülasyon
DEHB ve borderline kişilik örüntüsünü ayırt ederken tek bir belirtiye bakılmaz.
Şunların birlikte değerlendirilmesi gerekir:
•⁠ ⁠Belirtilerin başlangıç yaşı
•⁠ ⁠Çocukluk öyküsü
•⁠ ⁠Farklı ortamlardaki sürekliliği
•⁠ ⁠İlişkisel tetikleyiciler
•⁠ ⁠Duyguların ne kadar hızlı değiştiği
•⁠ ⁠Dürtüselliğin işlevi
•⁠ ⁠Öfkenin ne tarafından tetiklendiği
•⁠ ⁠Benlik algısının sürekliliği
•⁠ ⁠İlişkilerdeki örüntü
•⁠ ⁠Boşluk ve terk edilme deneyimi
•⁠ ⁠Yürütücü işlevler
•⁠ ⁠Belirtilerin zaman içindeki seyri
•⁠ ⁠Eşlik eden depresyon, anksiyete, travma, madde kullanımı veya diğer psikiyatrik durumlar
Çünkü psikiyatrik değerlendirmede belirti bize ipucu verir; örüntü bize yön verir; mekanizma ise ayrımı sağlar.
Ve belki de en önemli cümle şudur:
Bir insanın ne yaptığına bakmak tanının kapısını açabilir.
Ama neden yaptığını anlamadan o odanın içinde ne olduğunu bilemeyiz.
Aynı davranışın altında farklı bir beyin işleyişi, farklı bir duygusal düzenleme biçimi veya farklı bir ilişkisel ihtiyaç bulunabilir.
Bu yüzden iyi klinik değerlendirme davranışı etiketlemez; davranışın arkasındaki sistemi anlamaya çalışır